Pro žadatele - Spolek za ruku, z.s.

Komu má být pomoc poskytnuta?

Jméno a příjmení / název organizace

Vztah žadatele k osobě/zařízení

Datum narození (u fyzické osoby)

Po importu lze případně změnit na pole Date / Time.

IČO (u organizace)

Adresa trvalého bydliště / sídlo organizace

E-mail

Číslo bankovního účtu (pro případné zaslání příspěvku)

Jméno a příjmení dítěte/osoby, nebo název zařízení

Věk (je-li relevantní)

Název zdravotnického zařízení / oddělení

Město

Popis situace a zdůvodnění žádosti

Požadovaná forma pomoci

Požadovaná výše finanční pomoci (Kč)

Účel použití prostředků

Čestné prohlášení

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů Nadačním fondem Za ruku za účelem posouzení a vyřízení této žádosti, v souladu se Zásadami ochrany osobních údajů: https://www.zaruku.cz/zasady-ochrany-osobnich-udaju

Souhlas se zpracováním údajů o zdravotním stavu

Souhlasím se zpracováním údajů o zdravotním stavu uvedených v této žádosti (zvláštní kategorie osobních údajů dle čl. 9 GDPR), a to výhradně za účelem posouzení žádosti o pomoc.

Prohlášení zákonného zástupce

Žádám-li jménem nezletilého dítěte, prohlašuji, že jsem jeho zákonným zástupcem a jsem oprávněn/a jednat v jeho zájmu.

Žádost o pomoc